B. IBU BERSALIN
I. PENGKAJIAN : Untuk mengetahui siapa yang melakukan
pengkajian, kapan waktunya, dilakukan dimana dan mulai masuk ke sarana kesehatan kapan.
A. DATA SUBYEKTIF
1. Biodata
Nama ibu / suami : Untuk mengetahui identitas dan digunakan sebagai sapaan komunikasi
Umur ibu / suami : Untuk mengetahui usia untuk mengetahui apakah umur ibu menentukan diagnosa kehamilan terlalu muda <16 tahun atau terlalu tua >35 tahun lebih maka lebih banyak resikonya
Agama : Untuk mengetahui kepercayaan klien terhadap agama yang dianutnya dan mengenali hal-hal yang berkaitan dengan masalah asuhan yang diberikan
Suku / bangsa : Untuk mengetahui asal suku daerah ibu atau suami dan adat budayanya
Pendidikan : Untuk mengetahui tingkat pengetahuan sebagai dasar dalam memberikan KIE
Pekerjaan : Untuk mengetahui aktivitas ibu atau suami setiap hari
Alamat : Untuk mengetahui tempat tinggal klien, apakah lingkungan cukup aman bagi ibu dan berguna jika dilakukan kunjungan rumah, untuk mengetahui rumah klien dekat atau jauh dengan tempat pengobatan
2. Alasan Datang
Untuk mengetahui alasan ibu di bawa ke sarana kesehatan
3. Keluhan Utama
Untuk mengetahui apa yang terjadi pada ibu saat pengkajian
4. Riwayat Kesehatan Yang Lalu
Untuk mengetahui apakah ibu pernah menderita penyakit menular seperti sakit kuning, TBC, dan tidak mempunyai riwayat penyakit menahun seperti sesak nafas, jantung, liver maupun penyakit menurun seperti darah tinggi, kencing manis, asma
5. Riwayat Kesehatan Sekarang
Untuk mengetahui penyakit yang diderita ibu saat ini
6. Riwayat Kesehatan Keluarga
Untuk mengetahui apakah ibu pernah menderita penyakit menular seperti sakit kuning, TBC, dan tidak mempunyai riwayat penyakit menahun seperti sesak nafas, jantung, liver maupun penyakit menurun seperti darah tinggi, kencing manis, asma serta tidak ada yang mempunyai keturunan kembar dalam keluarga
7. Riwayat Menstruasi
Menarche : 13 – 15 tahun
Siklus : 21 hari, 28 hari, 31 hari, 35 hari
Lama : 5 – 7 hari
Flour albus : tidak ada / ada
Disminore : tidak ada / ada
Bau : anyir
Warna : merah kecoklatan
HPHT : kapan ibu dapat menstruasi terakhir kalinya
TP : tafsiran persalinan ibu
8. Status perkawinan
Untuk mengetahui status perkawinan ibu, lamanya menikah, usia pertama kali menikah, termasuk resiko tinggi / tidak, pernikahan yang ke berapa, pada wanita paling ideal menikah pertama kali usia >20 th dan hamil antara 20-25 th
9. Riwayat Kehamilan, Persalinan dan Nifas Yang Lalu
Untuk mengetahui apakah ibu sebelumnya pernah hamil, bersalin,dan adakah resiko atau penyakit.bila ada dapat diantisipasi dengan segera oleh petugas kesehatan, sehingga komplikasi tidak terjadi
10. Riwayat Kehamilan Sekarang
Untuk mengetahui riwayat kehamilan ibu pada trimester I, II, III sehingga dapat diketahui riwayat persalinan dan nifas ibu di kemudian hari
11. Riwayat KB
Untuk mengetahui kontrasepsi yang pernah digunakan dan apakah ada keluhan saat menggunakan kontrasepsi
12. Pola Kebiasaan Sehari-Hari
Untuk mengetahui perbedaan pola kebiasaan ibu selama dirumah dan di sarana kesehatan
13. Data Psikososial
Untuk mengetahui keadaan kejiwaan ibu yang akan mempengaruhi kehamilan dan persalinan di kemudian hari
14. Data Sosial Budaya
Untuk mengetahui hubungan ibu dengan suami, keluarga maupun orang lain. Untuk mengetahui budaya yang dianut ibu adakah kemungkinan budaya yang dianut berpengaruh buruk terhadap ibu atau keadaan janin pada kehamilan
15. Data Spiritual
Untuk mengetahui kepercayaan ibu terhadap agama yang dianut dan mengenai hal-hal yang berkaitan dengan masalah asuhan yang diberikan
B. DATA OBYEKTIF
1. Pemeriksaan Umum : Untuk mengetahui keadaan secara
keseluruhan
Keadaan umum : Untuk mengetahui apakah ibu dalam kondisi baik, buruk, lemah
Kesadaran : Untuk mengetahui tingkat kesadaran ibu composmentis, apatis, somnolen, delirium, sopor, koma
DJJ : Untuk mengetahui DJJ dalam batas normal/tidak yaitu 120-160 x/menit
HPHT : Untuk mengetahui kapan ibu dapat menstruasi terakhir kalinya
TP : tafsiran persalinan ibu
UK : Untuk mengetahui usia kehamilan ibu
TTV : Untuk mengetahui tanda-tanda vital anak apakah dalam batas normal / tidak
Tekanan darah : Untuk mengetahui tekanan darah ibu yaitu 90/60 mmHg – 130/90 mmHg
Nadi : Untuk mengetahui frekuensi detak jantung / menit yaitu 80 - 100 x/menit
Pernafasan : Untuk mengetahui frekuensi / menit, irama regular / tidak yaitu 16 - 24 x/menit
Suhu : Untuk mengetahui temperatur suhu yaitu 36,5 – 37,5 0C
2. Pemeriksaan Fisik
a. INSPEKSI
Kepala : Untuk mengetahui simetris / tidak, kulit kepala bersih/tidak, nampak ketombe/tidak, penyebaran merata/tidak, warna rambut hitam/kusam, tebal/tipis
Muka : Untuk mengetahui ekspresi wajah ibu, anemia/tidak, nampak oedema/tidak, nampak cloasma gravidarum/tidak
Mata : Untuk mengetahui simetris/tidak, konjungtiva merah muda/tidak, palpebra nampak oedema/tidak, sclera putih/kuning, gerakan bola mata normal/tidak
Hidung : Untuk mengetahui bersih/tidak, nampak secret/tidak, nampak PCH/tidak, nampak polip / tidak
Mulut : Untuk mengetahui tingkat kelembaban sehubungan dengan tingkat dehidrasi, nampak stomatitis/tidak, lidah bersih/tidak, nampak bercak putih/tidak, nampak caries gigi/tidak
Telinga : Untuk mengetahui simetris/tidak, nampak serumen/tidak, nampak gangguan pendengaran/tidak
Leher : Untuk mengetahui nampak pembendungan vena jugularis/tidak, nampak pembesaran kelenjar tiroid /tidak
Dada : Untuk mengetahui nampak tarikan intercostae / tidak, nampak benjolan abnormal / tidak
Payudara : Untuk mengetahui simetris/tidak, nampak nyeri tekan pada payudara/tidak, nampak puting susu menonjol/tidak, nampak benjolan/tidak
Abdomen : Untuk mengetahui nampak garis-garis di perut(striae)/tidak, nampak bekas jahitan luka operasi/tidak, nampak linea alba dan nigra/tidak, nampak pembesaran abdomen sesuai usia kehamilan /tidak
Vulva : Untuk mengetahui derajat kebersihannya, nampak oedema/tidak, nampak kondiloma matalata dan kondiloma akuminata/tidak, terdapat pengeluaran lendir bercampur darah/tidak
Perineum : Untuk mengetahui nampak cairan lendir bercampur darah keluar
Anus : Untuk mengetahui derajat kebersihan, nampak hemoroid/tidak
Ekstremitas : Atas : Untuk mengetahui simetris/tidak, nampak oedema/tidak, nampak jari tangan lengkap/tidak, nampak gerakan normal/tidak
Bawah : Untuk mengetahui simetris/tidak, nampak oedema/tidak, nampak varises/tidak, nampak jari kaki lengkap/tidak, nampak gerakan normal/tidak
b. PALPASI
Kepala : Teraba benjolan abnormal/tidak, teraba nyeri tekan / tidak
Leher : Untuk mengetahui teraba pembendungan vena jugularis/tidak, teraba pembesaran kelenjar tiroid /tidak
Dada : Untuk mengetahui teraba nyeri tekan/tidak, teraba benjolan abnormal/tidak
Payudara : Untuk mengetahui teraba nyeri tekan/tidak, teraba benjolan abnormal/tidak
Abdomen : Untuk mengetahui adakah kelainan organ hepar dan ginjal/tidak, teraba pergerakan janin aktif/tidak, teraba pembesaran abdomen sesuai usia kehamilan/tidak
Leopold I : Untuk menentukan tuanya kehamilan dan bagian apa yang teraba di fundus, teraba lunak/keras, melenting/tidak, menentukan TFU dan TBJ
Leopold II : Untuk menentukan apa yang teraba disamping perut ibu keras, panjang seperti papan, dan bagian terkecil/bukan, bagaimana sifatnya, teraba bagian 1/lebih
Leopold III : Untuk menentukan apa yang terdapat di bagian bawah dan apakah bagian bawah sudah/belum terpegang oleh PAP
Leopold IV : Untuk menentukan apa bagian terdahulu sudah masuk PAP/belum, jika sudah teraba berapa bagian apa dan masuk hodge berapa
TBJ : Untuk mengetahui tafsiran berat janin
(TFU-12)x155 = .....gram jika sudah masuk PAP
(TFU-11)x155 =....gram jika belum masuk PAP
Vulva : Untuk mengetahui teraba nyeri goyang portio / tidak, teraba cavum douglas menonjol / tidak
Ekstremitas : Untuk mengetahui teraba oedema / tidak
c. PERKUSI
Refleks patella : Untuk mengetahui refleks patella positif/negatif
d. AUSKULTASI
Dada : Untuk mengetahui terdengar suara tambahan wheezing/tidak, terdengar ronchi/tidak
Abdomen : Untuk mengetahui DJJ, teratur/tidak
3. Pemeriksaan Penunjang
Untuk membantu menegakkan diagnosa
II. IDENTIFIKASI DIAGNOSA DAN MASALAH
Diagnosa kebidanan yaitu diagnosa yang ditegakkan oleh profesi bidan dalam lingkup praktek kebidanan dan memenuhi standart nomenklatur kebidanan ( manajemen Varney, 4 )
Dx : G... P....... UK ..... minggu, tunggal, hidup, intra uterine, letak kepala, keadaan jalan lahir normal, keadaan umum ibu dan janin baik, inpartu kala I fase aktif
Ds : Ibu mengatakan ini merupakan kehamilan anak ke-..... dan usia kehamilan.....bulan, mengeluh kenceng-kenceng semakin sering mulai tanggal ..... pukul .... WIB
Do : Keadaan umum : Untuk mengetahui apakah ibu dalam kondisi baik, buruk, lemah
Kesadaran : Untuk mengetahui tingkat kesadaran ibu composmentis, apatis, somnolen, delirium, sopor, koma
TTV : Untuk mengetahui tanda-tanda vital anak apakah dalam batas normal / tidak
Tekanan darah : Untuk mengetahui tekanan darah ibu yaitu 90/60 mmHg – 130/90 mmHg
Nadi : Untuk mengetahui frekuensi detak jantung / menit yaitu 80 - 100 x/menit
Pernafasan : Untuk mengetahui frekuensi / menit, irama regular / tidak yaitu 16 - 24 x/menit
Suhu : Untuk mengetahui temperatur suhu yaitu 36,5 – 37,5 0C
His : Untuk mengetahui HIS lemah/kuat yaitu frekuensi 4-5x dalam 10 menit lamanya > 40 detik
DJJ : Untuk mengetahui DJJ dalam batas normal/tidak yaitu 120-160 x/menit
HPHT : Untuk mengetahui kapan ibu dapat menstruasi terakhir kalinya
TP : tafsiran persalinan ibu
UK : Untuk mengetahui usia kehamilan ibu
Pemeriksaan abdomen
Leopold I : Untuk menentukan tuanya kehamilan dan bagian apa yang teraba di fundus, teraba lunak/keras, melenting/tidak, menentukan TFU dan TBJ
Leopold II : Untuk menentukan apa yang teraba disamping perut ibu keras, panjang seperti papan, dan bagian terkecil/bukan, bagaimana sifatnya, teraba bagian 1/lebih
Leopold III : Untuk menentukan apa yang terdapat di bagian bawah dan apakah bagian bawah sudah/belum terpegang oleh PAP
Leopold IV : Untuk menentukan apa bagian terdahulu sudah masuk PAP/belum, jika sudah teraba berapa bagian apa dan masuk hodge berapa
TBJ : Untuk mengetahui tafsiran berat janin
(TFU-12)x155 = .....gram jika sudah masuk PAP
(TFU-11)x155 =....gram jika belum masuk PAP
Pemeriksaan dalam :
Vulva vagina : Untuk mengetahui apakah ada cairan lendir dan darah keluar
Pembukaan : Untuk mengetahui pembukaan jalan lahir
Effacement : Untuk mengetahui penipisan cervik
Ketuban : Untuk mengatahui apakah cairan ketuban masih utuh/tidak
Hodge : Untuk mengetahui sudah di bidang Hodge berapa kepala janin
Presentasi : Untuk mengetahui bagian terendah janin
Mx : Untuk mengetahui kemungkinan besar masalah yang akan timbul pada ibu
III. IDENTIFIKASI MASALAH POTENSIAL
-
IV. IDENTIFIKASI KEBUTUHAN SEGERA
-
V. INTERVENSI
Tanggal : Jam : WIB
Dx : G..... P...... . UK......minggu, tunggal, hidup, intra uterine, letak kepala, keadaan jalan lahir normal, keadaan umum ibu dan janin baik, inpartu kala I fase aktif
Tujuan : Setelah dilakukan asuhan kebidanan selama ± 2 jam pembukaan cervix lengkap dan bayi segera lahir secara normal dengan keadaan umum ibu dan bayi baik
Kriteria hasil : Keadaan umum : baik
Kesadaran : composmentis
TTV dalam batas normal : TD : 90/60-120/80 mmHg
Nadi : 60-100 x/menit
Suhu : 36,5 0C - 37 ,5 0C
RR : 16-24 x/meni
- VT f 10 cm (lengkap), bayi dapat lahir dengan selamat
- Ibu selamat, bayi lahir dengan sehat dan normal
- His kuat dan teratur
- Uterus kontraksi baik
- Ibu mempunyai keinginan meneran
- Ibu merasakan tekanan anus
- Perineum menonjol
- Vulva dan spingter ani membuka
Intervensi
1. Lakukan hubungan saling percaya dengan klien
R/ menjalin hubungan saling percaya dengan klien
2. Lakukan observasi CHPB tiap 30 menit
R/ memantau dan mengetahui keadaan ibu dan janin
3. Lakukan pemeriksaan dalam pada pukul 15.00 WIB
R/ mengetahui kemajuan persalinan
4. Penuhi kebutuhan cairan dan nutrisi dengan memberi makan dan minum pada ibu
R/ mencegah terjadinya dehidrasi dan pemenuhan energi
5. Jaga kebersihan diri ibu dengan mengganti jarik kotor dengan yang bersih
R/ mencegah terjadinya infeksi
6. Anjurkan ibu untuk tetap berdoa agar diberi kemudahan dalam proses persalinan
R/ mempengaruhi secara psikologis
7. Anjurkan ibu miring kiri
R/ mempercepat proses penurunan kepala dan mencegah terjadinya asfiksia pada janin
VI. IMPLEMENTASI
Penanganan disesuaikan dengan intervensi
VII. EVALUASI
Berhubungan dengan kriteria hasil yang diharapkan
S :
O :
A :
P :
