Rancangan format pendokumentasian pada :
A. BU HAMIL
I. PENGKAJIAN : Untuk mengetahui siapa yang melakukan
pengkajian, kapan waktunya, dilakukan dimana dan mulai masuk ke sarana kesehatan kapan.
A. DATA SUBYEKTIF
1. Biodata
Nama ibu / suami : Untuk mengetahui identitas dan digunakan sebagai sapaan komunikasi
Umur ibu / suami : Untuk mengetahui usia untuk mengetahui apakah umur ibu menentukan diagnosa kehamilan terlalu muda <16 tahun atau terlalu tua >35 tahun lebih maka lebih banyak resikonya
Agama : Untuk mengetahui kepercayaan klien terhadap agama yang dianutnya dan mengenali hal-hal yang berkaitan dengan masalah asuhan yang diberikan
Suku / bangsa : Untuk mengetahui asal suku daerah ibu atau suami dan adat budayanya
Pendidikan : Untuk mengetahui tingkat pengetahuan sebagai dasar dalam memberikan KIE
Pekerjaan : Untuk mengetahui aktivitas ibu atau suami setiap hari
Alamat : Untuk mengetahui tempat tinggal klien, apakah lingkungan cukup aman bagi ibu dan berguna jika dilakukan kunjungan rumah, untuk mengetahui rumah klien dekat atau jauh dengan tempat pengobatan
2. Alasan Datang
Untuk mengetahui alasan ibu di bawa ke sarana kesehatan
3. Keluhan Utama
Untuk mengetahui apa yang terjadi pada ibu saat pengkajian
4. Riwayat Kesehatan Yang Lalu
Untuk mengetahui apakah ibu pernah menderita penyakit menular seperti sakit kuning, TBC, dan tidak mempunyai riwayat penyakit menahun seperti sesak nafas, jantung, liver maupun penyakit menurun seperti darah tinggi, kencing manis, asma
5. Riwayat Kesehatan Sekarang
Untuk mengetahui penyakit yang diderita ibu saat ini
6. Riwayat Kesehatan Keluarga
Untuk mengetahui apakah ibu pernah menderita penyakit menular seperti sakit kuning, TBC, dan tidak mempunyai riwayat penyakit menahun seperti sesak nafas, jantung, liver maupun penyakit menurun seperti darah tinggi, kencing manis, asma serta tidak ada yang mempunyai keturunan kembar dalam keluarga
7. Riwayat Menstruasi
Menarche : 13 – 15 tahun
Siklus : 21 hari, 28 hari, 31 hari, 35 hari
Lama : 5 – 7 hari
Flour albus : tidak ada / ada
Disminore : tidak ada / ada
Bau : anyir
Warna : merah kecoklatan
HPHT : kapan ibu dapat menstruasi terakhir kalinya
TP : tafsiran persalinan ibu
8. Status perkawinan
Untuk mengetahui status perkawinan ibu, lamanya menikah, usia pertama kali menikah, termasuk resiko tinggi / tidak, pernikahan yang ke berapa, pada wanita paling ideal menikah pertama kali usia >20 th dan hamil antara 20-25 th
9. Riwayat Kehamilan, Persalinan dan Nifas Yang Lalu
Untuk mengetahui apakah ibu sebelumnya pernah hamil, bersalin,dan adakah resiko atau penyakit.bila ada dapat diantisipasi dengan segera oleh petugas kesehatan, sehingga komplikasi tidak terjadi
10. Riwayat Kehamilan Sekarang
Untuk mengetahui riwayat kehamilan ibu pada trimester I, II, III sehingga dapat diketahui riwayat persalinan dan nifas ibu di kemudian hari
11. Riwayat KB
Untuk mengetahui kontrasepsi yang pernah digunakan dan apakah ada keluhan saat menggunakan kontrasepsi
12. Pola Kebiasaan Sehari-Hari
Untuk mengetahui perbedaan pola kebiasaan ibu selama dirumah dan di sarana kesehatan
13. Data Psikososial
Untuk mengetahui keadaan kejiwaan ibu yang akan mempengaruhi kehamilan dan persalinan di kemudian hari
14. Data Sosial Budaya
Untuk mengetahui hubungan ibu dengan suami, keluarga maupun orang lain. Untuk mengetahui budaya yang dianut ibu adakah kemungkinan budaya yang dianut berpengaruh buruk terhadap ibu atau keadaan janin pada kehamilan
15. Data Spiritual
Untuk mengetahui kepercayaan ibu terhadap agama yang dianut dan mengenai hal-hal yang berkaitan dengan masalah asuhan yang diberikan
B. DATA OBYEKTIF
1. Pemeriksaan Umum : Untuk mengetahui keadaan secara
keseluruhan
Keadaan umum : Untuk mengetahui apakah ibu dalam kondisi baik, buruk, lemah
Kesadaran : Untuk mengetahui tingkat kesadaran ibu composmentis, apatis, somnolen, delirium, sopor, koma
TB : Untuk mengetahui ukuran tinggi badan ibu apakah termasuk resiko tinggi / tidak untuk CPD yaitu Tb<140 cm
BB Sekarang : Untuk mengetahui berat badan saat ini yang bisa mempengaruhi terhadap ibu dan janin
BB Sebelum Hamil : Untuk mengetahui berat badan sebelum hamil
LILA : Untuk mengetahui tingkat pemenuhan nutrisi apakah ibu termasuk resiko KEK / tidak, untuk ibu dengan KEK apabila LILA <23,5 cm
TTV : Untuk mengetahui tanda-tanda vital anak apakah dalam batas normal / tidak
Tekanan darah : Untuk mengetahui tekanan darah ibu yaitu 90/60 mmHg – 130/90 mmHg
Nadi : Untuk mengetahui frekuensi detak jantung / menit yaitu 80 - 100 x/menit
Pernafasan : Untuk mengetahui frekuensi / menit, irama regular / tidak yaitu 16 - 24 x/menit
Suhu : Untuk mengetahui temperatur suhu yaitu 36,5 – 37,5 0C
2. Pemeriksaan Fisik
a. INSPEKSI
Kepala : Untuk mengetahui simetris / tidak, kulit kepala bersih/tidak, nampak ketombe/tidak, penyebaran merata/tidak, warna rambut hitam/kusam, tebal/tipis
Muka : Untuk mengetahui ekspresi wajah ibu, anemia/tidak, nampak oedema/tidak, nampak cloasma gravidarum/tidak
Mata : Untuk mengetahui simetris/tidak, konjungtiva merah muda/tidak, palpebra nampak oedema/tidak, sclera putih/kuning, gerakan bola mata normal/tidak
Hidung : Untuk mengetahui bersih/tidak, nampak secret/tidak, nampak PCH/tidak, nampak polip / tidak
Mulut : Untuk mengetahui tingkat kelembaban sehubungan dengan tingkat dehidrasi, nampak stomatitis/tidak, lidah bersih/tidak, nampak bercak putih/tidak, nampak caries gigi/tidak
Telinga : Untuk mengetahui simetris/tidak, nampak serumen/tidak, nampak gangguan pendengaran/tidak
Leher : Untuk mengetahui nampak pembendungan vena jugularis/tidak, nampak pembesaran kelenjar tiroid /tidak
Dada : Untuk mengetahui nampak tarikan intercostae / tidak, nampak benjolan abnormal / tidak
Payudara : Untuk mengetahui simetris/tidak, nampak nyeri tekan pada payudara/tidak, nampak puting susu menonjol/tidak, nampak benjolan/tidak
Abdomen : Untuk mengetahui nampak garis-garis di perut(striae)/tidak, nampak bekas jahitan luka operasi/tidak, nampak linea alba dan nigra/tidak, nampak pembesaran abdomen sesuai usia kehamilan /tidak
Vulva : Untuk mengetahui derajat kebersihannya, nampak oedema/tidak, nampak kondiloma matalata dan kondiloma akuminata/tidak
Perineum : Untuk mengetahui derajat kebersihan, nampak bekas episiotomi/tidak
Anus : Untuk mengetahui derajat kebersihan, nampak hemoroid/tidak
Ekstremitas : Atas : Untuk mengetahui simetris/tidak, nampak oedema/tidak, nampak jari tangan lengkap/tidak, nampak gerakan normal/tidak
Bawah : Untuk mengetahui simetris/tidak, nampak oedema/tidak, nampak varises/tidak, nampak jari kaki lengkap/tidak, nampak gerakan normal/tidak
b. PALPASI
Kepala : Teraba benjolan abnormal/tidak, teraba nyeri tekan / tidak
Leher : Untuk mengetahui teraba pembendungan vena jugularis/tidak, teraba pembesaran kelenjar tiroid /tidak
Dada : Untuk mengetahui teraba nyeri tekan/tidak, teraba benjolan abnormal/tidak
Payudara : Untuk mengetahui teraba nyeri tekan/tidak, teraba benjolan abnormal/tidak
Abdomen : Untuk mengetahui adakah kelainan organ hepar dan ginjal/tidak, teraba pergerakan janin aktif/tidak, teraba pembesaran abdomen sesuai usia kehamilan/tidak
Leopold I : Untuk menentukan tuanya kehamilan dan bagian apa yang teraba di fundus, teraba lunak/keras, melenting/tidak, menentukan TFU dan TBJ
Leopold II : Untuk menentukan apa yang teraba disamping perut ibu keras, panjang seperti papan, dan bagian terkecil/bukan, bagaimana sifatnya, teraba bagian 1/lebih
Leopold III : Untuk menentukan apa yang terdapat di bagian bawah dan apakah bagian bawah sudah/belum terpegang oleh PAP
Leopold IV : Untuk menentukan apa bagian terdahulu sudah masuk PAP/belum, jika sudah teraba berapa bagian apa dan masuk hodge berapa
Vulva : Untuk mengetahui teraba nyeri goyang portio / tidak, teraba cavum douglas menonjol / tidak
Ekstremitas : Untuk mengetahui teraba oedema / tidak
c. PERKUSI
Refleks patella : Untuk mengetahui refleks patella positif/negatif
d. AUSKULTASI
Dada : Untuk mengetahui terdengar suara tambahan wheezing/tidak, terdengar ronchi/tidak
Abdomen : Untuk mengetahui DJJ, teratur/tidak
3. Pemeriksaan Penunjang
Untuk membantu menegakkan diagnosa
II. IDENTIFIKASI DIAGNOSA DAN MASALAH
Diagnosa kebidanan yaitu diagnosa yang ditegakkan oleh profesi bidan dalam lingkup praktek kebidanan dan memenuhi standart nomenklatur kebidanan ( manajemen Varney, 4 )
Dx : G..... P..... UK....minggu, tunggal, hidup, intra uteri, letak kepala, keadaan jalan lahir normal, keadaan umum ibu dan janin baik
Ds : Ibu mengatakan ini kehamilan yang ke-.... dan ibu merasakan nyeri pada pinggangnya
Do : Keadaan umum : Untuk mengetahui apakah ibu dalam kondisi baik, buruk, lemah
Kesadaran : Untuk mengetahui tingkat kesadaran ibu composmentis, apatis, somnolen, delirium, sopor, koma
TB : Untuk mengetahui ukuran tinggi badan ibu apakah termasuk resiko tinggi / tidak untuk CPD yaitu Tb<140 cm
BB Sekarang : Untuk mengetahui berat badan saat ini yang bisa mempengaruhi terhadap ibu dan janin
BB Sebelum Hamil : Untuk mengetahui berat badan sebelum hamil
LILA : Untuk mengetahui tingkat pemenuhan nutrisi apakah ibu termasuk resiko KEK / tidak, untuk ibu dengan KEK apabila LILA <23,5 cm
TTV : Untuk mengetahui tanda-tanda vital anak apakah dalam batas normal / tidak
Tekanan darah : Untuk mengetahui tekanan darah ibu yaitu 90/60 mmHg – 130/90 mmHg
Nadi : Untuk mengetahui frekuensi detak jantung / menit yaitu 80 - 100 x/menit
Pernafasan : Untuk mengetahui frekuensi / menit, irama regular / tidak yaitu 16 - 24 x/menit
Suhu : Untuk mengetahui temperatur suhu yaitu 36,5 – 37,5 0C
Mx : Untuk mengetahui kemungkinan besar masalah yang akan timbul pada ibu
III. IDENTIFIKASI MASALAH POTENSIAL
-
IV. IDENTIFIKASI KEBUTUHAN SEGERA
-
V. INTERVENSI
Tanggal : ...... Jam : ........ WIB
Dx : G..... P......UK.... minggu, tunggal, hidup, intra uteri, letak kepala, keadaan jalan lahir normal, keadaan umum ibu dan janin baik
Tujuan : Setelah dilakukan asuhan kebidanan 1 x 15 menit diharapkan ibu mengerti dengan penjelasan yang diberikan petugas kesehatan, dan kesehatan ibu dan janin baik
Kriteria hasil : Keadaan umum : baik
Kesadaran : composmentis
TTV dalam batas normal : TD : 90/60-120/80 mmHg
Nadi : 60-100 x/menit
Suhu : 36,5 0C - 37 ,5 0C
RR : 16-24 x/menit
DJJ : 120-160 x/menit
- TFU sesuai usia kehamilan
- Kesehatan ibu dan janin baik
- Tidak terjadi komplikasi
- Ibu dapat menjalani kehamilan, persalinan dengan normal
Intervensi
1. Lakukan pendekatan terapeutik dengan ibu dan keluarga
R/ Menjalin hubungan saling percaya dan mempermudah dalam pemberian asuhan kebidanan
2. Jelaskan prosedur dan tindakan yang akan dilakukan
R/ Klien lebih kooperatif dalam proses pemeriksaan
3. Jelaskan hasil pemeriksaan yang telah dilakukan
R/ Ibu mengetahui keadaanya dan janinnya sehingga mengurangi kekhawatiran ibu
4. Jelaskan pada ibu dengan kondisinya saat ini
R/ Memberikan informasi kesehatan pada ibu dan keluarga
5. Lakukan pemeriksaan TTV dan DJJ
R/ Parameter keadaan ibu dan janin
6. Ber itahu ibu tentang tanda-tanda bahaya kehamilan
R/ Ibu lebih waspada dalam menjalani kehamilannya
7. Anjurkan ibu tetap makan-makanan bergizi
R/ Memenuhi kebutuhan nutrisi ibu dan janin
8. Anjurkan ibu untuk istirahat yang cukup
R/ Menjaga kondisi ibu tetap sehat dan tidak cepat lelah
9. Anjurkan ibu untuk minum multivitamin dan tablet Fe
R/ Menjaga kondisi ibu tetap sehat dan mencegah anemia
10. Anjurkan ibu untuk minum air putih yang cukup
R/ Agar kebutuhan cairan ibu terpenuhi
11. Anjurkan ibu untuk kontrol periksa 2 minggu lagi atau jika ada keluhan
R/ Untuk mengetahui kondisi ibu dan janin
VI. IMPLEMENTASI
Penanganan disesuaikan dengan intervensi
VII. EVALUASI
Berhubungan dengan kriteria hasil yang diharapkan
S :
O :
A :
P :
Rancangan format pendokumentasian pada :
A. BU HAMIL
I. PENGKAJIAN : Untuk mengetahui siapa yang melakukan
pengkajian, kapan waktunya, dilakukan dimana dan mulai masuk ke sarana kesehatan kapan.
A. DATA SUBYEKTIF
1. Biodata
Nama ibu / suami : Untuk mengetahui identitas dan digunakan sebagai sapaan komunikasi
Umur ibu / suami : Untuk mengetahui usia untuk mengetahui apakah umur ibu menentukan diagnosa kehamilan terlalu muda <16 tahun atau terlalu tua >35 tahun lebih maka lebih banyak resikonya
Agama : Untuk mengetahui kepercayaan klien terhadap agama yang dianutnya dan mengenali hal-hal yang berkaitan dengan masalah asuhan yang diberikan
Suku / bangsa : Untuk mengetahui asal suku daerah ibu atau suami dan adat budayanya
Pendidikan : Untuk mengetahui tingkat pengetahuan sebagai dasar dalam memberikan KIE
Pekerjaan : Untuk mengetahui aktivitas ibu atau suami setiap hari
Alamat : Untuk mengetahui tempat tinggal klien, apakah lingkungan cukup aman bagi ibu dan berguna jika dilakukan kunjungan rumah, untuk mengetahui rumah klien dekat atau jauh dengan tempat pengobatan
2. Alasan Datang
Untuk mengetahui alasan ibu di bawa ke sarana kesehatan
3. Keluhan Utama
Untuk mengetahui apa yang terjadi pada ibu saat pengkajian
4. Riwayat Kesehatan Yang Lalu
Untuk mengetahui apakah ibu pernah menderita penyakit menular seperti sakit kuning, TBC, dan tidak mempunyai riwayat penyakit menahun seperti sesak nafas, jantung, liver maupun penyakit menurun seperti darah tinggi, kencing manis, asma
5. Riwayat Kesehatan Sekarang
Untuk mengetahui penyakit yang diderita ibu saat ini
6. Riwayat Kesehatan Keluarga
Untuk mengetahui apakah ibu pernah menderita penyakit menular seperti sakit kuning, TBC, dan tidak mempunyai riwayat penyakit menahun seperti sesak nafas, jantung, liver maupun penyakit menurun seperti darah tinggi, kencing manis, asma serta tidak ada yang mempunyai keturunan kembar dalam keluarga
7. Riwayat Menstruasi
Menarche : 13 – 15 tahun
Siklus : 21 hari, 28 hari, 31 hari, 35 hari
Lama : 5 – 7 hari
Flour albus : tidak ada / ada
Disminore : tidak ada / ada
Bau : anyir
Warna : merah kecoklatan
HPHT : kapan ibu dapat menstruasi terakhir kalinya
TP : tafsiran persalinan ibu
8. Status perkawinan
Untuk mengetahui status perkawinan ibu, lamanya menikah, usia pertama kali menikah, termasuk resiko tinggi / tidak, pernikahan yang ke berapa, pada wanita paling ideal menikah pertama kali usia >20 th dan hamil antara 20-25 th
9. Riwayat Kehamilan, Persalinan dan Nifas Yang Lalu
Untuk mengetahui apakah ibu sebelumnya pernah hamil, bersalin,dan adakah resiko atau penyakit.bila ada dapat diantisipasi dengan segera oleh petugas kesehatan, sehingga komplikasi tidak terjadi
10. Riwayat Kehamilan Sekarang
Untuk mengetahui riwayat kehamilan ibu pada trimester I, II, III sehingga dapat diketahui riwayat persalinan dan nifas ibu di kemudian hari
11. Riwayat KB
Untuk mengetahui kontrasepsi yang pernah digunakan dan apakah ada keluhan saat menggunakan kontrasepsi
12. Pola Kebiasaan Sehari-Hari
Untuk mengetahui perbedaan pola kebiasaan ibu selama dirumah dan di sarana kesehatan
13. Data Psikososial
Untuk mengetahui keadaan kejiwaan ibu yang akan mempengaruhi kehamilan dan persalinan di kemudian hari
14. Data Sosial Budaya
Untuk mengetahui hubungan ibu dengan suami, keluarga maupun orang lain. Untuk mengetahui budaya yang dianut ibu adakah kemungkinan budaya yang dianut berpengaruh buruk terhadap ibu atau keadaan janin pada kehamilan
15. Data Spiritual
Untuk mengetahui kepercayaan ibu terhadap agama yang dianut dan mengenai hal-hal yang berkaitan dengan masalah asuhan yang diberikan
B. DATA OBYEKTIF
1. Pemeriksaan Umum : Untuk mengetahui keadaan secara
keseluruhan
Keadaan umum : Untuk mengetahui apakah ibu dalam kondisi baik, buruk, lemah
Kesadaran : Untuk mengetahui tingkat kesadaran ibu composmentis, apatis, somnolen, delirium, sopor, koma
TB : Untuk mengetahui ukuran tinggi badan ibu apakah termasuk resiko tinggi / tidak untuk CPD yaitu Tb<140 cm
BB Sekarang : Untuk mengetahui berat badan saat ini yang bisa mempengaruhi terhadap ibu dan janin
BB Sebelum Hamil : Untuk mengetahui berat badan sebelum hamil
LILA : Untuk mengetahui tingkat pemenuhan nutrisi apakah ibu termasuk resiko KEK / tidak, untuk ibu dengan KEK apabila LILA <23,5 cm
TTV : Untuk mengetahui tanda-tanda vital anak apakah dalam batas normal / tidak
Tekanan darah : Untuk mengetahui tekanan darah ibu yaitu 90/60 mmHg – 130/90 mmHg
Nadi : Untuk mengetahui frekuensi detak jantung / menit yaitu 80 - 100 x/menit
Pernafasan : Untuk mengetahui frekuensi / menit, irama regular / tidak yaitu 16 - 24 x/menit
Suhu : Untuk mengetahui temperatur suhu yaitu 36,5 – 37,5 0C
2. Pemeriksaan Fisik
a. INSPEKSI
Kepala : Untuk mengetahui simetris / tidak, kulit kepala bersih/tidak, nampak ketombe/tidak, penyebaran merata/tidak, warna rambut hitam/kusam, tebal/tipis
Muka : Untuk mengetahui ekspresi wajah ibu, anemia/tidak, nampak oedema/tidak, nampak cloasma gravidarum/tidak
Mata : Untuk mengetahui simetris/tidak, konjungtiva merah muda/tidak, palpebra nampak oedema/tidak, sclera putih/kuning, gerakan bola mata normal/tidak
Hidung : Untuk mengetahui bersih/tidak, nampak secret/tidak, nampak PCH/tidak, nampak polip / tidak
Mulut : Untuk mengetahui tingkat kelembaban sehubungan dengan tingkat dehidrasi, nampak stomatitis/tidak, lidah bersih/tidak, nampak bercak putih/tidak, nampak caries gigi/tidak
Telinga : Untuk mengetahui simetris/tidak, nampak serumen/tidak, nampak gangguan pendengaran/tidak
Leher : Untuk mengetahui nampak pembendungan vena jugularis/tidak, nampak pembesaran kelenjar tiroid /tidak
Dada : Untuk mengetahui nampak tarikan intercostae / tidak, nampak benjolan abnormal / tidak
Payudara : Untuk mengetahui simetris/tidak, nampak nyeri tekan pada payudara/tidak, nampak puting susu menonjol/tidak, nampak benjolan/tidak
Abdomen : Untuk mengetahui nampak garis-garis di perut(striae)/tidak, nampak bekas jahitan luka operasi/tidak, nampak linea alba dan nigra/tidak, nampak pembesaran abdomen sesuai usia kehamilan /tidak
Vulva : Untuk mengetahui derajat kebersihannya, nampak oedema/tidak, nampak kondiloma matalata dan kondiloma akuminata/tidak
Perineum : Untuk mengetahui derajat kebersihan, nampak bekas episiotomi/tidak
Anus : Untuk mengetahui derajat kebersihan, nampak hemoroid/tidak
Ekstremitas : Atas : Untuk mengetahui simetris/tidak, nampak oedema/tidak, nampak jari tangan lengkap/tidak, nampak gerakan normal/tidak
Bawah : Untuk mengetahui simetris/tidak, nampak oedema/tidak, nampak varises/tidak, nampak jari kaki lengkap/tidak, nampak gerakan normal/tidak
b. PALPASI
Kepala : Teraba benjolan abnormal/tidak, teraba nyeri tekan / tidak
Leher : Untuk mengetahui teraba pembendungan vena jugularis/tidak, teraba pembesaran kelenjar tiroid /tidak
Dada : Untuk mengetahui teraba nyeri tekan/tidak, teraba benjolan abnormal/tidak
Payudara : Untuk mengetahui teraba nyeri tekan/tidak, teraba benjolan abnormal/tidak
Abdomen : Untuk mengetahui adakah kelainan organ hepar dan ginjal/tidak, teraba pergerakan janin aktif/tidak, teraba pembesaran abdomen sesuai usia kehamilan/tidak
Leopold I : Untuk menentukan tuanya kehamilan dan bagian apa yang teraba di fundus, teraba lunak/keras, melenting/tidak, menentukan TFU dan TBJ
Leopold II : Untuk menentukan apa yang teraba disamping perut ibu keras, panjang seperti papan, dan bagian terkecil/bukan, bagaimana sifatnya, teraba bagian 1/lebih
Leopold III : Untuk menentukan apa yang terdapat di bagian bawah dan apakah bagian bawah sudah/belum terpegang oleh PAP
Leopold IV : Untuk menentukan apa bagian terdahulu sudah masuk PAP/belum, jika sudah teraba berapa bagian apa dan masuk hodge berapa
Vulva : Untuk mengetahui teraba nyeri goyang portio / tidak, teraba cavum douglas menonjol / tidak
Ekstremitas : Untuk mengetahui teraba oedema / tidak
c. PERKUSI
Refleks patella : Untuk mengetahui refleks patella positif/negatif
d. AUSKULTASI
Dada : Untuk mengetahui terdengar suara tambahan wheezing/tidak, terdengar ronchi/tidak
Abdomen : Untuk mengetahui DJJ, teratur/tidak
3. Pemeriksaan Penunjang
Untuk membantu menegakkan diagnosa
II. IDENTIFIKASI DIAGNOSA DAN MASALAH
Diagnosa kebidanan yaitu diagnosa yang ditegakkan oleh profesi bidan dalam lingkup praktek kebidanan dan memenuhi standart nomenklatur kebidanan ( manajemen Varney, 4 )
Dx : G..... P..... UK....minggu, tunggal, hidup, intra uteri, letak kepala, keadaan jalan lahir normal, keadaan umum ibu dan janin baik
Ds : Ibu mengatakan ini kehamilan yang ke-.... dan ibu merasakan nyeri pada pinggangnya
Do : Keadaan umum : Untuk mengetahui apakah ibu dalam kondisi baik, buruk, lemah
Kesadaran : Untuk mengetahui tingkat kesadaran ibu composmentis, apatis, somnolen, delirium, sopor, koma
TB : Untuk mengetahui ukuran tinggi badan ibu apakah termasuk resiko tinggi / tidak untuk CPD yaitu Tb<140 cm
BB Sekarang : Untuk mengetahui berat badan saat ini yang bisa mempengaruhi terhadap ibu dan janin
BB Sebelum Hamil : Untuk mengetahui berat badan sebelum hamil
LILA : Untuk mengetahui tingkat pemenuhan nutrisi apakah ibu termasuk resiko KEK / tidak, untuk ibu dengan KEK apabila LILA <23,5 cm
TTV : Untuk mengetahui tanda-tanda vital anak apakah dalam batas normal / tidak
Tekanan darah : Untuk mengetahui tekanan darah ibu yaitu 90/60 mmHg – 130/90 mmHg
Nadi : Untuk mengetahui frekuensi detak jantung / menit yaitu 80 - 100 x/menit
Pernafasan : Untuk mengetahui frekuensi / menit, irama regular / tidak yaitu 16 - 24 x/menit
Suhu : Untuk mengetahui temperatur suhu yaitu 36,5 – 37,5 0C
Mx : Untuk mengetahui kemungkinan besar masalah yang akan timbul pada ibu
III. IDENTIFIKASI MASALAH POTENSIAL
-
IV. IDENTIFIKASI KEBUTUHAN SEGERA
-
V. INTERVENSI
Tanggal : ...... Jam : ........ WIB
Dx : G..... P......UK.... minggu, tunggal, hidup, intra uteri, letak kepala, keadaan jalan lahir normal, keadaan umum ibu dan janin baik
Tujuan : Setelah dilakukan asuhan kebidanan 1 x 15 menit diharapkan ibu mengerti dengan penjelasan yang diberikan petugas kesehatan, dan kesehatan ibu dan janin baik
Kriteria hasil : Keadaan umum : baik
Kesadaran : composmentis
TTV dalam batas normal : TD : 90/60-120/80 mmHg
Nadi : 60-100 x/menit
Suhu : 36,5 0C - 37 ,5 0C
RR : 16-24 x/menit
DJJ : 120-160 x/menit
- TFU sesuai usia kehamilan
- Kesehatan ibu dan janin baik
- Tidak terjadi komplikasi
- Ibu dapat menjalani kehamilan, persalinan dengan normal
Intervensi
1. Lakukan pendekatan terapeutik dengan ibu dan keluarga
R/ Menjalin hubungan saling percaya dan mempermudah dalam pemberian asuhan kebidanan
